药企不搞回扣行不行?

　　卖药全凭回扣 药品利益链中的“明规则”

跨国药企在华行贿并非个案，福建漳州案件也只是行业内“冰山一角”。这个毒瘤滋生了一条长长的利益链，并推高了医药费用，腐蚀了医务人员队伍。“都是这些卖药的哄抬药价，害苦老百姓了。”葛兰素史克事件后，患者纷纷抨击“医药回扣”。一切都是药企的错？药企不搞回扣行不行？

一家药企的区域销售负责人告诉记者，面对这样的情况，他们也很无奈。“一种药品的生产厂家能达到1000多家，面对如此残酷的竞争环境，要打通占销售额70%以上的医院，并最终由主导开药的医生写进处方，不这样销售就卖不动，你说我能怎么办？”他说，每年公司都要求实现刚性的增长目标，就像葛兰素史克要求中国市场每年增长25%一样，这样的重压之下，销售人员惟有使出浑身解数。

记者查阅了相关数字。截至2011年底，全国实有原料药和制剂生产企业4629家，其中大部分为仿制药生产企业。药品主要市场——二级以上医院（包括公立、民营）共8100多家。药厂众多，研发能力较差，产品同质化严重，竞争激烈，市场僧多粥少，靠回扣销售药品成为行业内通行的“潜规则”。据测算，医药领域的商业贿赂成本占药价的20%—30%，甚至高达50%。

医生奖金离不开药品加成——

医院也要讲收入，在医药不分、以药养医的背景下，许多医院给每个医生都规定了创收任务

漳州案件调查显示，药品生产企业给经销商的“营销”费用一般是药品中标价的50%左右，区域经理一般将15%左右用于“公关”当地卫生、药监等部门相关人员，将30%左右给予二级代理及下线业务员。这些下线人员负责“公关”各家医院，给医院负责人及科室医生的“好处费”占其中25%左右。

天津一所重点大学研究物流的一位副教授告诉记者，这里面有两条庞大利益链。从医院开始的链条显示，医院提出的采购需求计划最终决定权掌握在一些关键人物手上，如各科室主任、医院负责人及有关人员。包括了医院各利益相关人、采购决策人、招投标有关负责人等；从厂家开始的链条显示，厂家要先进行产品注册审批才能上市，销售时分长期销售代理和短期代理两种。长期销售代理一般会发展各地的一级、二级等多级代理商，终端销售商负责公关医院。这些经销商的门槛较低，两三万元就可进入。这一链条包括了生产厂家、各级代理商、医院相关人员等。


“其中还有一些不合理利益链条，如挂靠、成交、过票等环节。”她说。由于整个链条缺乏监管，也没有有力的惩戒手段，药品流通过程十分混乱。

这场盛大的医、药合谋来自于各方力量、各种压力，但利益实现全靠最后一环——医院医生，收入偏低让一些医生铤而走险。“医生收入太低了，最少要学5年，住院医师再当3年，还过着清水一样的日子，与付出完全不成比例。而且医院也要讲收入，给每个医生都规定了创收任务。”一位医药代表对记者说。

竞争激烈，不靠回扣卖不出去；不收回扣，收入太低，过不下去。药、医干脆合谋，各自获利，实现畸形“双赢”。“葛兰素史克在国外也可能是这样，但想必不如在中国的规模大，原因很简单，土壤决定的。”一家药企的区域销售负责人如是分析。

什么土壤？医药不分，以药养医。在我国，公立医院占90%以上，他们的收入主要来自于3个渠道：政府财政补助、按项目收费的医疗收入和药品加成收入。长期以来，政府财政补助较少，一般占不到10%，主要用于人员的基本工资、基建、设备购置等。由于很多服务项目做一项亏一项，比如手术费、输液费等，因此，医院力图做大药品加成收入，目前这一项约占总收入的四成左右。

医务人员的这种畸形收入结构，即使在一些基层医疗卫生机构也不例外，开多了处方，提成就高了，医疗机构总盘子钱多了，才能给每名职工发奖金。

不合理的管制，让“冤家”变“亲家”——

市场指导价、加成率管制、集中招标采购等，不仅没能有效地降药价，反而促使医院和药企成为利益共同体

为了遏制攀升的药价，我国实行了种种管制政策，包括市场指导价、加成率管制、集中招标采购等，但作用非常有限。

“医院和药企本是买卖冤家，本身就是一种博弈关系，但现在却变成了利益共同体，联起手来和政府博弈。这其中的主要原因不是大家误读的‘以药补医’，而是不同部门对药品管制政策不协调。”资深药品招标采购专家、国务院医改专家咨询委员会委员李宪法说，药品加成政策使医院找到了一条生存之道，价格越高的药品，加成收入就越高，于是偏好用贵药、开大处方，医院、医生、药厂均从中获益。

“政府对医药商业贿赂治理超过了20年，从2006年开始，推开了政府主导的以省为单位的集中采购模式，试图以此来刹住回扣之风，但是仍然没有触动这条利益链。”李宪法解释，集中采购是一种市场机制，讲究经济有效性，必然要触动现有利益格局。但现在各地做的集中采购实际是分散采购，医院自主定价，企业还要做第二次销售，集中采购变成了市场准入和“二次定价”。在中标价基础上，医院再加价到最高指导价，加成后卖出，正如漳州案件披露的一样。目前，医院药品购入价普遍达到出厂价的10倍以上。


据李宪法介绍，真正的集中采购制度必须从筹资开始，遴选、招标、配送、回款、药房管理、药品使用等都涉及。就如何建成完整的药品供应链，世界卫生组织曾出台专门的专业指南。

对医生怎么开药、开什么药，我国也有相应的规定。但药品市场供大于求等现有环境下，往往由医院主导用哪些产品。

“医务人员开方有诊疗指南，一般来说，先用基本药物，再用其他药物。但一些医务人员执行不力，谁公关到位就用谁的药。”华中科技大学同济医学院医药管理学院教授张新平说，这其中既有管理上的原因，还因为医生收入偏低，而医保向医院以项目付费的方式容易刺激医院引入高端诊疗设备、推销高价药物，获得更大收益。

医药分业能根治药品腐败吗——

药品流通领域改革必然走向医药分业，这一过程中要处理好政府与市场的关系

靠回扣进行销售，这种销售模式暴露了价格虚高、整体监管体系不健全、行业信用体系落后、定价机制不够完善、以药养医等问题，迫切需要对药品的生产、流通、使用等全过程实行监管。

张新平表示,药品加成政策肯定是要取消的，这一点已在一些公立医院改革试点城市得到验证。由于政府很难准确调查药品的实际成本价，将来政府最高零售指导价也会变成原则规定，不必要对市场干预过多；药品招标采购也要真正做实。

她认为，在药品这个由医院主导的领域内，流通过程的问题会随着公立医院改革到位变小甚至消失。“公立医院的改革需要医疗保险发挥激励和制约作用，较大幅度改变现有的按项目付费为主的支付方式，才能真正管好医院。”张新平说，医院不能像现在这样当成企业来经营，追求利润最大化和企业规模发展。它的管理重点在于保障自身运行，保证医生合理收入，医疗收入足以支付医生的收入，保障其体面生活。同时建立黑名单制度，收回扣的医生将进入黑名单，从医生的职业生存与发展方面对医生的不法行为加以约束。

李宪法认为，药品流通领域改革必然是上下游物流一体化，最终实现医药分业。届时，药品的处方权和调剂权分离，药师有独立调剂权，医师、药师相互制衡，按各自行业规律运行。目前改革层面在医药分开，切断医院运行和药品销售之间的关系，比如北京友谊医院、朝阳医院等多家医院进行的改革，致力于推动医药分开，为医药分业做好铺垫。

“集中采购方向是对的，但应该把错装在政府身上的手矫正过来，转变角色，同时明确采购主体市场地位，回归集中采购的经济性、有效性，处理好政府和市场的关系，制定行业标准，明确具体实现路径，才能有效捕捉到药品真正的合理价格，刹住回扣之风。”李宪法建议，可以模仿发达国家的做法，成立完全第三方的非营利采购组织，让医院这个市场主体联合起来直接采购，或委托采购组织进行。

从我国国情出发，他认为可以先采取两站式采购模式，第一站由政府主导，进行市场准入，网上公开竞价确定一个价格，作为医保支付价；第二站由市场主导，医院联合起来进行集中采购，形成医院购入价。对于广东试水药品交易所、上海医保出面集中采购，他认为方向是对的，但仍需要直面政府和市场的关系，强调市场主体地位。