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药企不搞回扣行不行?

作者:白象大药房 来源:转载 日期:2017/1/2 16:33:38 人气:35 评论:0 

  卖药全凭回扣 药品利益链中的“明规则”

跨国药企在华行贿并非个案,福建漳州案件也只是行业内“冰山一角”。这个毒瘤滋生了一条长长的利益链,并推高了医药费用,腐蚀了医务人员队伍。“都是这些卖药的哄抬药价,害苦老百姓了。”葛兰素史克事件后,患者纷纷抨击“医药回扣”。一切都是药企的错?药企不搞回扣行不行?

一家药企的区域销售负责人告诉记者,面对这样的情况,他们也很无奈。“一种药品的生产厂家能达到1000多家,面对如此残酷的竞争环境,要打通占销售额70%以上的医院,并最终由主导开药的医生写进处方,不这样销售就卖不动,你说我能怎么办?”他说,每年公司都要求实现刚性的增长目标,就像葛兰素史克要求中国市场每年增长25%一样,这样的重压之下,销售人员惟有使出浑身解数。

记者查阅了相关数字。截至2011年底,全国实有原料药和制剂生产企业4629家,其中大部分为仿制药生产企业。药品主要市场——二级以上医院(包括公立、民营)共8100多家。药厂众多,研发能力较差,产品同质化严重,竞争激烈,市场僧多粥少,靠回扣销售药品成为行业内通行的“潜规则”。据测算,医药领域的商业贿赂成本占药价的20%—30%,甚至高达50%。

医生奖金离不开药品加成——

医院也要讲收入,在医药不分、以药养医的背景下,许多医院给每个医生都规定了创收任务

漳州案件调查显示,药品生产企业给经销商的“营销”费用一般是药品中标价的50%左右,区域经理一般将15%左右用于“公关”当地卫生、药监等部门相关人员,将30%左右给予二级代理及下线业务员。这些下线人员负责“公关”各家医院,给医院负责人及科室医生的“好处费”占其中25%左右。

天津一所重点大学研究物流的一位副教授告诉记者,这里面有两条庞大利益链。从医院开始的链条显示,医院提出的采购需求计划最终决定权掌握在一些关键人物手上,如各科室主任、医院负责人及有关人员。包括了医院各利益相关人、采购决策人、招投标有关负责人等;从厂家开始的链条显示,厂家要先进行产品注册审批才能上市,销售时分长期销售代理和短期代理两种。长期销售代理一般会发展各地的一级、二级等多级代理商,终端销售商负责公关医院。这些经销商的门槛较低,两三万元就可进入。这一链条包括了生产厂家、各级代理商、医院相关人员等。


“其中还有一些不合理利益链条,如挂靠、成交、过票等环节。”她说。由于整个链条缺乏监管,也没有有力的惩戒手段,药品流通过程十分混乱。

这场盛大的医、药合谋来自于各方力量、各种压力,但利益实现全靠最后一环——医院医生,收入偏低让一些医生铤而走险。“医生收入太低了,最少要学5年,住院医师再当3年,还过着清水一样的日子,与付出完全不成比例。而且医院也要讲收入,给每个医生都规定了创收任务。”一位医药代表对记者说。

竞争激烈,不靠回扣卖不出去;不收回扣,收入太低,过不下去。药、医干脆合谋,各自获利,实现畸形“双赢”。“葛兰素史克在国外也可能是这样,但想必不如在中国的规模大,原因很简单,土壤决定的。”一家药企的区域销售负责人如是分析。

什么土壤?医药不分,以药养医。在我国,公立医院占90%以上,他们的收入主要来自于3个渠道:政府财政补助、按项目收费的医疗收入和药品加成收入。长期以来,政府财政补助较少,一般占不到10%,主要用于人员的基本工资、基建、设备购置等。由于很多服务项目做一项亏一项,比如手术费、输液费等,因此,医院力图做大药品加成收入,目前这一项约占总收入的四成左右。

医务人员的这种畸形收入结构,即使在一些基层医疗卫生机构也不例外,开多了处方,提成就高了,医疗机构总盘子钱多了,才能给每名职工发奖金。

不合理的管制,让“冤家”变“亲家”——

市场指导价、加成率管制、集中招标采购等,不仅没能有效地降药价,反而促使医院和药企成为利益共同体

为了遏制攀升的药价,我国实行了种种管制政策,包括市场指导价、加成率管制、集中招标采购等,但作用非常有限。

“医院和药企本是买卖冤家,本身就是一种博弈关系,但现在却变成了利益共同体,联起手来和政府博弈。这其中的主要原因不是大家误读的‘以药补医’,而是不同部门对药品管制政策不协调。”资深药品招标采购专家、国务院医改专家咨询委员会委员李宪法说,药品加成政策使医院找到了一条生存之道,价格越高的药品,加成收入就越高,于是偏好用贵药、开大处方,医院、医生、药厂均从中获益。

“政府对医药商业贿赂治理超过了20年,从2006年开始,推开了政府主导的以省为单位的集中采购模式,试图以此来刹住回扣之风,但是仍然没有触动这条利益链。”李宪法解释,集中采购是一种市场机制,讲究经济有效性,必然要触动现有利益格局。但现在各地做的集中采购实际是分散采购,医院自主定价,企业还要做第二次销售,集中采购变成了市场准入和“二次定价”。在中标价基础上,医院再加价到最高指导价,加成后卖出,正如漳州案件披露的一样。目前,医院药品购入价普遍达到出厂价的10倍以上。


据李宪法介绍,真正的集中采购制度必须从筹资开始,遴选、招标、配送、回款、药房管理、药品使用等都涉及。就如何建成完整的药品供应链,世界卫生组织曾出台专门的专业指南。

对医生怎么开药、开什么药,我国也有相应的规定。但药品市场供大于求等现有环境下,往往由医院主导用哪些产品。

“医务人员开方有诊疗指南,一般来说,先用基本药物,再用其他药物。但一些医务人员执行不力,谁公关到位就用谁的药。”华中科技大学同济医学院医药管理学院教授张新平说,这其中既有管理上的原因,还因为医生收入偏低,而医保向医院以项目付费的方式容易刺激医院引入高端诊疗设备、推销高价药物,获得更大收益。

医药分业能根治药品腐败吗——

药品流通领域改革必然走向医药分业,这一过程中要处理好政府与市场的关系

靠回扣进行销售,这种销售模式暴露了价格虚高、整体监管体系不健全、行业信用体系落后、定价机制不够完善、以药养医等问题,迫切需要对药品的生产、流通、使用等全过程实行监管。

张新平表示,药品加成政策肯定是要取消的,这一点已在一些公立医院改革试点城市得到验证。由于政府很难准确调查药品的实际成本价,将来政府最高零售指导价也会变成原则规定,不必要对市场干预过多;药品招标采购也要真正做实。

她认为,在药品这个由医院主导的领域内,流通过程的问题会随着公立医院改革到位变小甚至消失。“公立医院的改革需要医疗保险发挥激励和制约作用,较大幅度改变现有的按项目付费为主的支付方式,才能真正管好医院。”张新平说,医院不能像现在这样当成企业来经营,追求利润最大化和企业规模发展。它的管理重点在于保障自身运行,保证医生合理收入,医疗收入足以支付医生的收入,保障其体面生活。同时建立黑名单制度,收回扣的医生将进入黑名单,从医生的职业生存与发展方面对医生的不法行为加以约束。

李宪法认为,药品流通领域改革必然是上下游物流一体化,最终实现医药分业。届时,药品的处方权和调剂权分离,药师有独立调剂权,医师、药师相互制衡,按各自行业规律运行。目前改革层面在医药分开,切断医院运行和药品销售之间的关系,比如北京友谊医院、朝阳医院等多家医院进行的改革,致力于推动医药分开,为医药分业做好铺垫。

“集中采购方向是对的,但应该把错装在政府身上的手矫正过来,转变角色,同时明确采购主体市场地位,回归集中采购的经济性、有效性,处理好政府和市场的关系,制定行业标准,明确具体实现路径,才能有效捕捉到药品真正的合理价格,刹住回扣之风。”李宪法建议,可以模仿发达国家的做法,成立完全第三方的非营利采购组织,让医院这个市场主体联合起来直接采购,或委托采购组织进行。

从我国国情出发,他认为可以先采取两站式采购模式,第一站由政府主导,进行市场准入,网上公开竞价确定一个价格,作为医保支付价;第二站由市场主导,医院联合起来进行集中采购,形成医院购入价。对于广东试水药品交易所、上海医保出面集中采购,他认为方向是对的,但仍需要直面政府和市场的关系,强调市场主体地位。

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