药品价格的形成需要发改委倾听市场呼声

原标题：药价另辟蹊径 能否找到迷宫出口？

近日，有消息人士称，发改委又出新招，正考虑包括是否取消药品最高零售价格、采取药品支付指导价试点以及是否维持原研药单独定价政策三方面改革。然而，这次出招能否一招制胜，还须“走着瞧”。

发改委为何发起此次药价改革？

毋庸置疑，发改委再次对药价动刀子，十多年在药品价格管制方面的失利是其中一个根本动因。其二，医药回扣泛滥成灾，高州事件、漳州事件、GSK事件等暴露出的问题发人深思，一个比较一致的看法是药品价格虚高畸形，发改委压力巨大。其三，医疗费用上涨过快，医疗保险基金压力大，老百姓不满意、医务人员、政府不满意。在这种严峻形势下，发改委怎能不下手呢？

药价管制失灵，原因到底在哪里？

为了降药价，发改委先后采取药品最高零售价、管制医疗机构的购销加价率、实施差别加价率、禁止折扣、管制单处方开药量和均次费用、管制药占比、实行政府集中招标采购、取消药品加成、禁止“二次议价”、推行单一货源承诺、严打回扣等商业贿赂行为、实行收支两条线等措施，然而基本上没有见效。在一次又一次的冲击下，一次又一次地败下阵来。为什么？

有专家称信息不对称、管制者被俘获、医疗机构垄断地位、被管制者的规避等是管制失灵的原因。然而，这些实际情况确实是客观存在，且将长时间甚至永久存在。对此，发改委能采取什么措施呢？

另辟蹊径，能否找到迷宫出口？

据悉，发改委“将现行政府控制最高零售限价的做法，逐步向以政府管理支付价格为核心的管理方式转变，逐步放开对零售价格的管制”。显然，科学制定支付指导价是其最为核心和关键的问题。

笔者认为，对此首先要特别注意避免两种倾向：一、防止出现新的虚高定价，若如此，又将走回“最高零售价”的老路，而且危害将更大;二、防止价格过低把真正的特效药“杠”到外面，致使医保不支付，加重老百姓负担。另外，应注意建立药品价格信息员，建立药品支付指导价的动态调整机制。

说到底，药品价格的形成需要发改委注意倾听“市场”的“呼声”，同时认真完善医药市场。应尽快规范药品的生产、流通和使用，核心是缩短利益链，放弃捆绑在政府身上的利益。同时，着手治疗阻碍药品价格改革医院方面的“沉疴”：提高医疗服务价格，改变价格价值严重背离局面;强制信息透明与公开;加大对医药回扣等腐败问题的打击力度。

相关链接：药品定价模式不变 31次降价难撼高药价

从1998年5月21日起，国家计委决定放开维生素C、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星等4种药品价格，揭开了药品降价的序幕。迄今为止，我国已针对不同品类的药品进行了3轮共31次降价。

然而，“看病难、看病贵”、药价高的问题并未得到根本解决。尽管政府试图以行政手段推行药品定点生产、药品零差率、杜绝“以药养医”等措施，但在执行过程中，却面临着多方阻力。

药品定价模式未改变

“事实上，不是降价政策没被执行，而是没有在药价体系中体现出来。”国内某药企高管告诉《第一财经日报》。

2012年12月31日，国家发改委发布文件，决定自2013年2月1日起对20类药品调整最高零售限价，覆盖400多个品种、700多个代表剂型规格。这是迄今为止国家进行的第三轮、第31次降价。

尽管十多年来，国家针对多种药物进行降价，并不乏一些大幅度降价，例如2005年9月28日，国家发改委在医药企业的激烈反对声中执行第17次降价，降低22种药品的最高零售价格，降价金额约40亿元。2012年3月27日，国家发改委对消化类药品等价格作出大幅调整，平均降幅达17%，包括葛兰素史克、阿斯利康等近20家单独定价的跨国药企产品也遭遇大幅降价。然而，从患者角度看，还是存在“药价高、看病贵”的问题。

“为什么觉得药价贵？主要贵在高价药，这些高价药即使降价了，还是和百姓的消费水平不匹配，承担不起也就觉得贵。”中国医药企业管理协会副会长牛正乾表示。

而上述业内人士则认为，虽然降了30多次药价，但每次降的种类不一样，而且现行的药品定价模式没有改变，药价很难降低。

该人士表示，当一种药的价格降到一定程度，市场反馈很难再降下去，政府会开始降其他品种。而那些降得太多的品种又会因为价格太低，企业没有利润可赚，就不再生产了，这也就出现“降价死”的怪现象。


“以前药企通过换包装、换药名等形式逃避降价，但现在这种情况很少了，赚不了钱，企业就不做了，反正能做的药品还有很多。”上述业内人士表示。

据该人士介绍，由于二甲以下基层医院百分百要求使用国家基本药物，而三甲医院最高只要求使用30%的比例，有的只需百分之十几。所以患者到基层医院觉得药价便宜，但去三甲医院，医生有太多选择，不一定要开便宜的基药，自然觉得药价贵。而药企的低价产品如果在基层医院也卖不出去的话，干脆就不卖了，这种药也就从市场上消失了。

“现在很少有药不能替代，除非国外企业的专利药，例如一些进口抗肿瘤药，无法替代又是必需的，这种药的价格就降不下去。”上述人士表示。

执行遇阻

不仅药企不愿生产低价药，事实上，在一些灰色利益的驱动下，导致一些医院也偏好开贵的药。

本报曾披露过在药品流通环节中，药价是如何层层被推高的内幕（《业内人士自曝潜规则：20元抗生素注射液为何卖到115元》）。以一支抗生素为例，医院就可从中获得30%甚至更多的回扣，药价越高，回扣也就越高。

“价格更高的药受到欢迎，企业也不愿意生产医生不开又没有利润的药品，利润空间小，企业也支付不起回扣。”上述业内人士表示。

除了发改委推动降价，国家也多次对药品定价体系进行改革，希望降低药品价格。

早在2006年，国家发改委就规定：医疗机构执行顺加不超过15%的加价率，试图改变“以药养医”的状况。而卫生部等五部委发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》［卫医发（2010）20号］则进一步提到，“逐步取消药品加成政策，对公立医院由此减少的合理收入，采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿”。

然而，有地方数据显示，药品加成率下调后，药品加成收入非但没有下降，反而以12%的速度增长，药品总收入增速更是高达17.6%，患者医药费用负担不降反升。

苏州大学附属第二医院副院长徐博曾在行业论坛上表示，产生这种现象，是因为药品费用由药品价格、用药量和用药结构共同决定，从我国药品价格的形成角度看，15%的加成只占药品价格的小部分，而中间流通环节的成本占绝大部分。


事实上，据长期从事医药行业的业内人士介绍，我国新药上市，首先需要定价，然后要进医保和基药目录，接着就需要进行招标，走完复杂的流程，药才能进医院。“企业如果想把药卖得贵一点，就要想办法‘搞定’负责定价的人。如果公司搞不定，还得再托人帮忙，这些都需要‘打点’。而这些成本也会加入药价，通过贿赂等违法行为，也可能使一些高价药进入医院。这样，药品在市场推广的过程中，层层审批，就可能滋生腐败现象，产生很多隐形成本。”上述业内人士透露。

“实行药品零差率后，一些药品没有利润，导致一些企业亏本，不再生产这种药品。虽然国家和地方有政策支持，但存在的变数很多，也未必跟得上企业的发展。”牛正乾告诉记者。

牛正乾表示，因为市场原因，企业利润受到影响，很多政策就很难执行下去。例如2007年以前，国家推行基药定点生产，有一批很便宜的药规定几家企业定点生产，但最后还是不了了之。“现在国家又要推行新的定点生产，但不是太看好，最好还是走市场化道路，否则企业没有利润。”牛正乾说。

降价政策之下，本土药企面临利润空间的收窄，外资药企也不例外。不过，进口药价格普遍高于国产药。

除了药品本身功效、进口原研药在前期研发上的巨额投入等成本因素，牛正乾告诉记者，国内外药价差别，在药品招标上就能体现。以上海为例，此前上海按量采购，报名参加招标的企业很多，外资药企只要降价达到一定幅度就能参加招标，但是这个幅度没有公开的标准。而国内药企，只有价格最低的两家才能参加投标，很多企业为了获得投标资格只能打价格战，但企业的利润空间也就被无限压缩了。

不过，某跨国药企人士告诉记者，进口药在中国和外国售价差距不能一概而论，没有完整的数据说在中国卖得都比外国贵。至于一种特殊情况，专利到期的原研药在国内比仿制药贵，有几个原因，首先是历史因素，早先为了保护知识产权给了这些药品行政保护，以原研药单独定价作为当时国内缺乏知识产权保护的补偿。另外，原研药成本还是比仿制药贵，从外企角度，生产、制造流程等，平均成本比部分仿制药还是高很多。